Τα δοκιμαστικά φάρμακα για τον καρκίνο και οι διαδικασίες του ΕΟΦ

• Δείτε το αφιέρωμα του Gazzetta στη μνήμη του Αλέξανδρου Νικολαΐδη

«Η πρώιμη πρόσβαση είναι ένα μέτρο που δίνει τη δυνατότητα σε κάποιον ασθενή, όταν υπάρχουν κάποια δεδομένα, να πάρει ένα φάρμακο που δεν έχει άδεια. Εμείς δεχόμαστε περίπου 20-30 αιτήματα τον μήνα από ογκολόγους. Αφορά κυρίως σε φάρμακα αντικαρκινικά ή σε άλλα για πολύ σπάνιες παθήσεις. Ο γιατρός καταθέτει μια αίτηση, την τεκμηριώνει και εξηγεί το λόγο -και βάσει των μελετών- που κρίνει ότι το συγκεκριμένο φάρμακο μπορεί να βοηθήσει», λέει στο Gazzetta ο Στέφανος Ταραζής.

Με την Υπουργική Απόφαση ΔΥΓ3α/Γ.Π 86209/2009 (ΦΕΚ Β 2157/2-10-2009) “Όροι, προϋποθέσεις και διαδικασία χορήγησης προσωρινής άδειας πρώιμης πρόσβασης σε φάρμακα ανθρώπινης χρήσης «παρηγορητική χρήση»", καθορίζονται οι όροι, οι προϋποθέσεις και η διαδικασία σε φάρμακα ανθρώπινης χρήσης και σημειώνεται ότι απαγορεύεται στους θεράποντες ιατρούς η συνταγογράφηση φαρμάκων εκτός εγκεκριμένων ενδείξεων, όπως αυτές καθορίζονται στην Περίληψη Χαρακτηριστικών του προϊόντος. Η Υπουργική Απόφαση είναι βασισμένη στις κατευθυντήριες ευρωπαϊκές οδηγίες, για το πώς μπορούν να δοθούν φάρμακα μη εγκεκριμένα σε ασθενείς που έχουν εξαντλήσει άλλες επιλογές. Οι οδηγίες αυτές διαφέρουν κατά πολύ από τις σχετικές αμερικανικές, καθώς στην Αμερική, συν τοις άλλοις, είναι πολύ αυστηρά τα πρωτόκολλα και υπάρχουν διαφορετικές ασφαλιστικές δικλείδες.

Σύμφωνα με το άρθρο 8 παρ. 2, απαραίτητη προϋπόθεση για τη χορήγηση προσωρινής ατομικής άδειας, είναι μεταξύ άλλων η ένδειξη πρώιμης πρόσβασης να ταυτίζεται:

• Είτε με ένδειξη για την οποία διεξάγονται κλινικές μελέτες (και βρίσκονται σε στάδιο ανάλυσης των δεδομένων που καταρχάς οδηγούν σε θετικά αποτελέσματα)
• Είτε με ένδειξη για την οποία κατατέθηκε αίτηση άδειας κυκλοφορίας

Τονίζεται ότι η αρμοδιότητα του ΕΟΦ είναι να εξετάζει μόνο αιτήματα που εμπίπτουν στην «παρηγορητική χρήση». Ο ορισμός που δίνεται είναι: Ως πρώιμη πρόσβαση σε φάρμακα ανθρώπινης χρήσης («παρηγορητική χρήση»), νοείται η διάθεση, για ανθρωπιστικούς λόγους, σε μια ομάδα πασχόντων από νόσο που δημιουργεί χρόνια ή σοβαρή αναπηρία ή κίνδυνο ζωής για την οποία δεν έχει επιτευχθεί ικανοποιητική θεραπεία με εγκεκριμένα φάρμακα, αναφέροντας στη συνέχεια τις προϋποθέσεις. Στο άρθρο 4 τονίζεται: «Ατομική άδεια πρώιμης πρόσβασης στο φάρμακο» τίθεται σε εφαρμογή υπό τις προϋποθέσεις και τους όρους της παρούσας, σε εξαιρετικές, ειδικά αιτιολογημένες περιπτώσεις για συγκεκριμένο ασθενή, κατ' αίτηση του θεράποντος ιατρού και του νοσοκομείου και υπό την αποκλειστική και απεριόριστη ευθύνη του, εφόσον βεβαίως συνάγεται, βάσει των διαθέσιμων δεδομένων, ότι η σχέση οφέλους/κινδύνου είναι θετική υπέρ του προσδοκώμενου οφέλους και εφόσον από τα υπάρχοντα επιδημιολογικά στοιχεία επιπολασμού και επίπτωσης της νόσου προκύπτει ότι στον πληθυσμό της Ευρωπαϊκής Ένωσης πρόκειται για σπάνιο νόσημα, που χρήζει θεραπείας με ορφανό φάρμακο, σύμφωνα με τους οικείους ορισμούς ή πρόκειται για εξαιρετικά επείγουσα περίπτωση κατά την οποία κρίνεται ότι η όποια καθυστέρηση λήψης κατάλληλης θεραπείας θα επιφέρει το θάνατο του ασθενούς ή τη μη αναστρέψιμη βλάβη της υγείας του.

Ο Στέφανος Ταραζής τονίζει στο Gazzetta: «Ο γιατρός που είχε τελευταία τον Αλέξανδρο Νικολαΐδη, ο κύριος Μπουκοβίνας, μας ζήτησε ένα φάρμακο για πρώιμη πρόσβαση. Υπάρχουν φάρμακα, τα οποία ακόμα δοκιμάζονται και είναι σε πολύ αρχικό στάδιο. Βάσει της νομοθεσίας στην Ευρώπη και φυσικά στην Ελλάδα, γιατί εμείς ακολουθούμε την ευρωπαϊκή νομοθεσία, κάποια φάρμακα μπορούν να δοθούν για πρώιμη πρόσβαση, δηλαδή πριν πάρουν άδεια κυκλοφορίας, εφόσον συντρέχουν κάποιες συνθήκες. Δηλαδή δεν μπορείς να δώσεις ένα φάρμακο που δεν έχει δοκιμαστεί σε ασθενή, γιατί στη ουσία πειραματίζεσαι».

Όπως προσθέτει, μια αντίστοιχη περίπτωση στην Αμερική είναι τελείως διαφορετική: «Στην Αμερική είναι τελείως διαφορετικό το καθεστώς. Υπάρχει ο νόμος right to try. Ο οποιοσδήποτε ασθενής που είναι πολύ βαριά, μπορεί να δοκιμάσει ένα φάρμακο, είναι σαν κλινική δοκιμή. Δηλαδή, τα φάρμακα πριν πάρουν έγκριση, υποβάλλονται σε κάποιες δοκιμές. Το συγκεκριμένο φάρμακο, ας το πούμε, που μας αιτήθηκε, το εγκρίναμε. Πήρε στη συνέχεια και η μητέρα του Αλέξανδρου να μας ευχαριστήσει. Θεωρώ ωστόσο, και είναι κάτι που το γνωρίζει και ο γιατρός και το περιβάλλον του, ότι ήταν πολύ αργά. Είχε γείρει πολύ η πλάστιγγα, όπως είπε και ο κύριος Δημόπουλος, ο πρύτανης, είχε δοκιμάσει ό,τι σχήμα ήταν διαθέσιμο. Πρόκειται για έναν πολύ σπάνιο και δύσκολα αντιμετωπίσιμο καρκίνο. Εμείς, παρόλα αυτά, αν και το φάρμακο ήταν πάρα πολύ δύσκολο να εγκριθεί γιατί δεν συνέτρεχαν οι προϋποθέσεις, κάναμε ό,τι μπορούσαμε. Δεν μιλάμε για το ηθικό κομμάτι, για οποιονδήποτε, όχι μόνο για τον Αλέξανδρο, κάνουμε πάντα ό,τι καλύτερο. Γιατί ό,τι ίσχυε για τον Αλέξανδρο, ισχύει για όλους, δεν γίνεται διάκριση στην αρρώστια και στον θάνατο, όλοι οι άνθρωποι είναι ίσοι. Παρόλα αυτά, εμείς το εγκρίναμε, αλλά μέχρι να ολοκληρωθεί η διαδικασία και να έρθει από την Αμερική, υπήρχε κάποια καθυστέρηση, αυτό δεν μπορεί να γίνει σε μία-δύο μέρες. Το να έχεις πρόσβαση σε ένα φάρμακο που δεν σου επιτρέπει η ευρωπαϊκή νομοθεσία δεν είναι εύκολο. Ήταν ένα φάρμακο που βρισκόταν στη φάση 1, στις μελέτες υπάρχουν 4 φάσεις και στην πρώτη δοκιμάζεται ακόμα η ασφάλειά του. Όταν έχεις ένα νέο φάρμακο, δοκιμάζεις αρχικά αν σου κάνει περισσότερο κακό από καλό. Αυτό ήταν στη φάση 1, στην Αμερική τρέχει μια μελέτη τώρα η οποία ξεκίνησε τον Αύγουστο. Αυτά δεν τα γνωρίζει ο κόσμος. Και δοκιμάζεται η μελέτη στην Αμερική, στη Βοστώνη, ξεκίνησε τώρα. Δοκιμάζεται για τη συγκεκριμένη φάση, που τα περιστατικά παγκοσμίως είναι ελάχιστα».

Με το ισχύον νομοθετικό πλαίσιο, στην Ευρώπη δεν μπορούν να ξεπεραστούν τα εμπόδια με τον τρόπο που γίνεται στην Αμερική. «Δεν υπάρχει αντίστοιχος νόμος στην Ευρώπη. Η Αμερική έχει άλλους νόμους. Εκεί μπορεί για κάποιο φάρμακο, να σου πει ο γιατρός “πάρ’το και υπόγραψε ότι το δοκιμάζεις”. Εδώ αυτό δεν είναι εφικτό. Υπάρχουν κάποιοι κανόνες που πρέπει να τηρούνται, να έχει δοκιμαστεί κάπως το φάρμακο, να το πω με απλά λόγια να ξέρεις ότι έκανε καλό σε 5-10 ανθρώπους για να το χορηγήσεις. Είναι διαδικασίες που αφορούν τα φάρμακα στην ευρωπαϊκή νομοθεσία που έχουν να κάνουν με το κομμάτι του early accept, το να χορηγηθεί δηλαδή ένα φάρμακο με πρώιμη πρόσβαση». Πάντως, όπως αναφέρει χαρακτηριστικά ο FDA, ένα «κατάλληλο υπό έρευνα φάρμακο», για να εμπίπτει στο right to try, θα πρέπει να έχει περάσει τη φάση 1 των δοκιμών.

Ο κύριος Ταραζής θυμάται τη διαδικασία που ακολουθήθηκε στην αίτηση για τον Αλέξανδρο Νικολαΐδη. «Η αίτηση από τον γιατρό του έγινε στο τέλος του Σεπτεμβρίου. Εμείς το εγκρίναμε στις 7 του Οκτώβρη. Είχαμε μιλήσει με τον γιατρό και είχα πει ότι θα κάνω ό,τι μπορώ. Στις 10 Οκτωβρίου πήρε έγκριση, υπήρχε μια καθυστέρηση κάποιων ημερών προκειμένου να μπορέσουμε να "πατήσουμε" κάπου και να τεκμηριώσουμε τη χορήγησή του. Αν εγώ κάνω κάτι και δώσω ένα φάρμακο χωρίς προϋποθέσεις, τότε θα δημιουργηθεί ζήτημα, θα έρθει ο άλλος και θα μου πει "γιατί έδωσες εκεί και όχι σε εμένα". Δεν έχω το δικαίωμα. Άρα, συνεννοούμενος με τον ογκολόγο, πατήσαμε κάπου, γιατί αυτό το φάρμακο είναι μοναδικό. Δεν υπήρχε κάτι αντίστοιχο γι' αυτή τη νόσο. Και καταφέραμε και το εγκρίναμε. Το συγκεκριμένο φάρμακο, το είχε πάρει ένας ασθενής στην Αυστραλία και ξεκινούσε τότε στην Αμερική. Υπάρχει δηλαδή σχεδόν μηδενική εμπειρία, είναι στην αρχή του».

Όπως τονίζει ο αναπληρωτής διευθυντής, το θέμα δεν αφορά μόνο την Ελλάδα, αλλά όλη την Ευρώπη και μάλιστα έχει συζητηθεί σε επίπεδο κορυφής. «Είμαστε πολύ ευαισθητοποιημένοι, κυρίως σε νέους ανθρώπους. Η ζωή είναι πολύτιμη, δεν μπορείς να την αναπληρώσεις. Εμείς πάντα προσπαθούμε να κάνουμε ό,τι καλύτερο μπορούμε, αρκεί να μην παρανομήσουμε στο θέμα της πρώιμης πρόσβασης. Το ζήτημα αυτό έχει τεθεί στη σύνοδο κορυφής στα θέματα της υγείας, το ότι δηλαδή θα μπορούσε και εδώ να έχει ο ασθενής πρόσβαση πιο εύκολα σε κάποιο φάρμακο που δεν έχει πάρει ακόμα άδεια κυκλοφορίας. Στην Αμερική, ωστόσο, θεωρείται ότι μπαίνει σε δοκιμή. Στην Ευρώπη, αν δεν γίνει δοκιμή στο κράτος σου, δεν μπορεί η νομοθεσία να σε καλύψει. Εκεί, όταν συμμετέχεις σε δοκιμή, υπάρχει και ασφαλιστήριο συμβόλαιο που σε καλύπτει, γιατί στην ουσία γίνεσαι πειραματόζωο. Μην κοροϊδευόμαστε, όταν παίρνεις ένα φάρμακο σε διαδικασία δοκιμής, αποδέχεσαι ότι μπορεί να σου δημιουργήσει πρόβλημα. Γι' αυτό τα νομικά δεν είναι τόσο απλά».

Στην Ευρώπη, όπως άλλωστε και σε ιατρικούς κύκλους της Αμερικής, υπάρχει πάντως debate σχετικά με το αν η πρόσβαση σε δοκιμαστικά φάρμακα είναι η ενδεδειγμένη μέθοδος. Υπάρχουν κάποιοι που ισχυρίζονται ότι από τη στιγμή που ο ασθενής βρίσκεται σε αυτό το στάδιο, αξίζει να του δοθεί μια ακόμα ευκαιρία. Υπάρχουν όμως κι εκείνοι που υποστηρίζουν ότι δεν είναι δυνατόν ένας άνθρωπος να πάρει φάρμακα σε τόσο πρώιμο στάδιο, χωρίς να γνωρίζει για τις επιπλέον συνέπειες που μπορεί να έχουν. Στο project AdaptSmart για την «επιταχυνόμενη ανάπτυξη των σωστών θεραπειών ασθενών», αναφέρεται χαρακτηριστικά: «Η πρώιμη πρόσβαση είναι ένας στόχος με αξία και σημασία, για την κάλυψη των αναγκών των σημερινών ασθενών. Ωστόσο, δεν πρέπει να έρχεται με το τίμημα χαμηλότερων επιστημονικών προτύπων για την αδειοδότηση ή την αποζημίωση για νέες θεραπείες, το οποίο θα έρθει σε σύγκρουση με τα συμφέροντα των ασθενών». Για να βρεθεί η χρυσή τομή, βρίσκεται σε πιλοτικό στάδιο το πρόγραμμα Medicines Adaptive Pathways to Patients (MAPPs). Στόχος του είναι να ενισχύσει τη χορήγηση θεραπειών στις σωστές ομάδες ασθενών, στο σωστό χρόνο. Το πρόγραμμα αυτό φαίνεται ότι συγκεντρώνει την εκτίμηση αρκετών εμπλεκόμενων πλευρών στον τομέα της υγείας.

Τι συμβαίνει από εδώ και πέρα; Πρόσφατα, η Οζλέμ Τουρέτσι από τη γερμανική εταιρεία Biontech ανακοίνωσε στο BBC ότι: «Μάθαμε πώς να φτιάχνουμε πιο γρήγορα και πιο αποτελεσματικά εμβόλια γνωρίζοντας πλέον πώς αντιδρά το ανοσοποιητικό σύστημα στην τεχνολογία mRNA σε μεγάλο αριθμό ανθρώπων. Αυτό επιταχύνει τη διαδικασία δημιουργίας εμβολίων για τον καρκίνο», τονίζοντας ότι «πιστεύω ότι θα έχουμε αντικαρκινικά εμβόλια πριν από το 2030».

Ο Στέφανος Ταραζής προσθέτει: «Γίνονται βήματα. Το ότι ο Αλέξανδρος έζησε για ενάμιση χρόνο από τη στιγμή που διαγνώστηκε είναι πολύ σημαντικό. Ήδη όταν διαγνώστηκε είχε μεταστάσεις. Ήταν προχωρημένη η νόσος. Δεν είναι ο καρκίνος που ξεκινάει από κάπου και μπορεί να αντιμετωπιστεί, σε αυτή την περίπτωση είχε ήδη προχωρήσει. Υπάρχει βελτίωση και ελπίδα για τα ογκολογικά φάρμακα. Πλέον είναι πολύ στοχευμένα, δεν είναι όπως τα παλιά τα χημειοθεραπευτικά που "βαρούσαν" σε όλα τα επίπεδα και πολλές φορές έκαναν παρενέργειες, έπαιρνες ένα φάρμακο και μπορούσες να "φύγεις" από τις παρενέργειες και όχι από τον καρκίνο. Τώρα είναι πιο εξειδικευμένα, στοχεύουν πιο πολύ στα καρκινικά κύττεαρα και το λένε και οι μελέτες και οι δημοσιεύσεις, ότι σε λίγα χρόνια ο καρκίνος θα μπορεί να θεραπεύεται».

Ανεξάρτητα, όμως με το τι θα γίνει στο μέλλον, η περίπτωση του Αλέξανδρου Νικολαΐδη έδειξε ότι πρέπει επιτέλους να ανοίξει ο διάλογος για τη νομοθεσία και τη γραφειοκρατία. Για ασθενείς που παλεύουν με τόσο σοβαρές μορφές της νόσου, οι μέρες, ακόμα και οι ώρες, μπορούν να αποδειχθούν κρίσιμες. Από τη στιγμή που ο ασθενής και οι συγγενείς υπογράφουν, η διαδικασία για την πρόσβαση σε φάρμακα που έχουν ήδη ξεκινήσει να βρίσκονται σε κλινικές δοκιμές, θα πρέπει να επανεξεταστεί. Γιατί δεν είναι αρκετό να είναι κάποιος νομικά καλυμένος. Οφείλει, από τη στιγμή που σώζει ανθρώπινες ζωές, να είναι και ηθικά...